9. La demande de qualification peut notamment contenir les renseignements suivants et, le cas échéant, être accompagnée des documents suivants:1° le nom, les coordonnées, le numéro d’assurance sociale et le numéro d’assurance-maladie du demandeur, si de tels numéros lui ont été attribués;
2° dans le cas où l’infraction criminelle n’a pas été perpétrée à l’égard du demandeur, le nom de la personne victime qui a subi une atteinte à son intégrité et son lien avec le demandeur;
3° dans le cas d’un enfant victime de moins de 14 ans ou de 14 ans ou plus ne présentant pas sa demande seul, le nom et les coordonnées du parent, du titulaire de l’autorité parentale, du tuteur, du directeur de la protection de la jeunesse qui en a la charge ou de toute autre personne majeure qui a présenté la demande pour cet enfant;
4° dans le cas d’une personne inapte, le nom et les coordonnées du tuteur, du curateur ou de toute personne majeure qui a présenté la demande pour cette personne inapte;
5° la date et l’heure ou la période, de même que l’endroit, de la perpétration de l’infraction criminelle ainsi qu’une description des circonstances l’entourant;
6° les noms et adresses des témoins, le cas échéant;
7° le cas échéant, le nom de l’établissement où la personne victime a été hospitalisée ou traitée, ainsi que le nom et l’adresse du professionnel de la santé l’ayant traité;
8° la nature de l’atteinte subie;
9° l’évaluation de santé exigée par la Loi;
10° le corps policier qui a rédigé le rapport d’événement et le numéro de celui-ci, si connus;
11° si une demande d’indemnité, de prestation ou d’obtention d’un autre avantage pécuniaire en lien avec la perpétration de l’infraction criminelle a été faite par le demandeur en vertu d’un autre régime public, même à l’extérieur du Québec et, le cas échéant, le montant perçu ainsi que les motifs pour lequel il a été attribué;
12° dans le cas où l’infraction criminelle a été perpétrée à l’extérieur du Québec, les documents permettant d’établir la citoyenneté canadienne de la personne victime ou son statut de résidente permanente ou son statut d’Indien inscrit à ce titre aux termes de la Loi sur les Indiens (L.R.C. 1985, c. I-5) ou son statut de réfugié au sens de la Convention de Genève accordé au Canada par l’autorité compétente et le fait qu’elle est domiciliée au Québec depuis au moins 6 mois au moment de la perpétration de l’infraction et de la demande, ainsi que la liste et la durée des séjours et la liste des déplacements à l’extérieur du Québec qu’elle a effectués dans l’année précédant la perpétration de l’infraction;
13° une déclaration et tout document faisant état des revenus de la personne victime pour les 12 mois précédant le début de son incapacité à exercer son emploi telle que constatée par un professionnel de la santé visé aux paragraphes 1 à 4 du premier alinéa de l’article 17;
14° le montant de toute somme adjugée, ou convenue par entente ou compromis, perçue par la personne victime dans le cadre d’une demande en justice ou au droit à telle demande pour les mêmes objets, les mêmes séquelles ou les mêmes préjudices que ceux visés par la demande, ainsi qu’une copie du jugement, de la transaction ou de tout acte mettant fin au litige;
15° le montant des dommages-intérêts versés à la personne victime en vertu de l’article 738 du Code criminel (L.R.C. 1985, c. C-46);
16° dans le cas où la demande est présentée après l’expiration du délai prévu pour ce faire, les motifs justifiant ce retard;
17° une copie de l’acte ou du certificat de décès, le cas échéant.